Questionnaire médical

Nom et Prénoms *

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Adresse *

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Code Postal *

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Ville *

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Tél. domicile

Tél. portable *

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Tél. bureau

Date de Naissance *

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Adresse e-mail *

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Numéro de Sécurité Sociale *

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Profession

Quelle est votre profession *

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Etes-vous bénéficiaire de

(Merci de joindre à ce questionnaire votre Attestation de Droits en cours de validité)

CMU

ACS

AME

MOTIF DE LA CONSULTATION

Cochez le motif de votre consultation

Visite de Contrôle

Détartrage

Douleur

Prothèse Dentaire

Orthodontie

Soin cassé

Dents, Gencives sensibles

Autres :

Date du dernier examen dentaire

AVEZ-VOUS OU AVEZ-VOUS EU DES PROBLEMES DE SANTE ?

Troubles Cardio-Vasculaires (Hypertension, Infarctus, Souffle Cardiaque…) *

*

Troubles Rénaux (Insuffisance, Hémodialyse…) *

*

Troubles Digestifs (Ulcère, Brûlures d’estomac…) *

*

Troubles Hépatiques (Si Hépatite, Précisez A, B ou C) *

*

Troubles Nerveux (Perte de Connaissance, Dépression…) *

*

Troubles Broncho-Pulmonaires (Insuffisance Respiratoire, Asthme…) *

*

Diabète : *

Oui

Non

Si oui, est-il équilibré ?

Troubles Sanguins (Anémie, Hémophilie…) *

*

Etes-Vous Séropositif ? *

Oui

Non

Troubles Hormonaux (Thyroïde, Hypophyse…) *

*

Avez-vous des Allergies *

Oui

Non

Aux Pénicillines ?

A d’autres Médicaments ?

A des Métaux ?

Autres ?

Quel Type d’allergie ?

Prenez-vous actuellement des médicaments ? *

Oui

Non

Si OUI, Lesquels ?

Suivez-vous ou avez-vous suivi un traitement radio/chimiothérapie ? *

Oui

Non

Etes-vous sous traitement contre l’ostéoporose ? *

Oui

Non

Etes-vous enceinte ? *

Oui

Non

Allaitez-vous ?

Oui

Non

Etes-vous Fumeur ? *

Oui

Non

Si OUI, depuis combien de temps ?

Combien de cigarettes par jour ?

Si NON, avez-vous été fumeur ?

Nom et Adresse de votre Médecin Traitant :

Avez-vous d’autres informations à nous communiquer ?

Fait à REIMS, le : *

*

Cabinet dentaire du Dr LENTREBECQ

Chirurgien-Dentiste à REIMS

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