Nom et Prénoms

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Date de Naissance

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Profession

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Etes-vous bénéficiaire de

(Merci de joindre à ce questionnaire votre Attestation de Droits en cours de validité)

CMU

ACS

AME

MOTIF DE LA CONSULTATION

Cochez le motif de votre consultation

Visite de Contrôle

Détartrage

Douleur

Prothèse Dentaire

Orthodontie

Soin cassé

Dents, Gencives sensibles

Autres :

Date du dernier examen dentaire

AVEZ-VOUS OU AVEZ-VOUS EU DES PROBLEMES DE SANTE ?

Troubles Cardio-Vasculaires (Hypertension, Infarctus, Souffle Cardiaque…)

Oui

Non

Troubles Rénaux (Insuffisance, Hémodialyse…)

Oui

Non

Troubles Digestifs (Ulcère, Brûlures d’estomac…)

Oui

Non

Troubles Hépatiques (Si Hépatite, Précisez A, B ou C)

Oui

Non

Troubles Nerveux (Perte de Connaissance, Dépression…)

Oui

Non

Troubles Broncho-Pulmonaires (Insuffisance Respiratoire, Asthme…)

Oui

Non

Diabète :

Oui

Non

Si oui, est-il équilibré ?

Oui

Non

Troubles Sanguins (Anémie, Hémophilie…)

Oui

Non

Etes-Vous Séropositif ?

Oui

Non

Troubles Hormonaux (Thyroïde, Hypophyse…)

Oui

Non

Avez-vous des Allergies

Oui

Non

Aux Pénicillines ?

Oui

Non

A d’autres Médicaments ?

Oui

Non

A des Métaux ?

Oui

Non

Autres ?

Quel Type d’allergie ?

Prenez-vous actuellement des médicaments ?

Oui

Non

Si OUI, Lesquels ?

Suivez-vous ou avez-vous suivi un traitement radio/chimiothérapie ?

Oui

Non

Etes-vous sous traitement contre l’ostéoporose ?

Oui

Non

Etes-vous enceinte ?

Oui

Non

Allaitez-vous ?

Oui

Non

Etes-vous Fumeur ?

Oui

Non

Si OUI, depuis combien de temps ?

Combien de cigarettes par jour ?

Si NON, avez-vous été fumeur ?

Nom et Adresse de votre Médecin Traitant :

Avez-vous d’autres informations à nous communiquer ?

Fait à REIMS, le :

Questionnaire médical