Cabinet dentaire du Dr LENTREBECQ

Chirurgien-Dentiste à REIMS

46, rue de Talleyrand - 51100 REIMS

03 26 88 35 55

Questionnaire médical

Pour gagner du temps, préparez votre première visite chez nous en remplissant le formulaire suivant. Une fois imprimé, nous le vérifierons ensemble lors de votre premier rendez-vous. Merci et à très vite. Dr LENTREBECQ
Champ requis
Nom et Prénoms
Adresse
Code Postal
Ville
Tél. domicile
Tél. portable
Tél. bureau
Date de Naissance
Adresse e-mail
Numéro de Sécurité Sociale
Etes-vous Bénéficiaire de

(Merci de joindre à ce questionnaire votre Attestation de Droits en cours de validité)

MOTIF DE LA CONSULTATION







Autres :
Date du dernier examen dentaire

AVEZ-VOUS OU AVEZ-VOUS EU DES PROBLEMES DE SANTE ?

Troubles Cardio-Vasculaires (Hypertension, Infarctus, Souffle Cardiaque…)
Troubles Rénaux (Insuffisance, Hémodialyse…)
Troubles Digestifs (Ulcère, Brûlures d’estomac…)
Troubles Hépatiques (Si Hépatite, Précisez A, B ou C)
Troubles Nerveux (Perte de Connaissance, Dépression…)
Troubles Broncho-Pulmonaires (Insuffisance Respiratoire, Asthme…)
Diabète :
Si oui, est-il équilibré ?
Troubles Sanguins (Anémie, Hémophilie…)
Etes-Vous Séropositif ?
Troubles Hormonaux (Thyroïde, Hypophyse…)
Avez-vous des Allergies
Aux Pénicillines ?
A d’autres Médicaments ?
A des Métaux ?
Autres ?
Quel Type d’allergie ?
Prenez-vous actuellement des médicaments ?
Si OUI, Lesquels ?
Suivez-vous ou avez-vous suivi un traitement radio/chimiothérapie ?
Etes-vous sous traitement contre l’ostéoporose ?
Etes-vous enceinte ?
Allaitez-vous ?
Etes-vous Fumeur ?
Si OUI, depuis combien de temps ?
Combien de cigarettes par jour ?
Si NON, avez-vous été fumeur ?
Nom et Adresse de votre Médecin Traitant :
Avez-vous d’autres informations à nous communiquer ?
Fait à REIMS, le :
SIGNATURE :
Recopiez le code suivant (*) : 95DF2A



 


Champ requis

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Fiches patients

  • Les dents de l’enfance à l’adolescence

    Les soins spécifiques pendant la grossesse, la succion du pouce, les premières dents, les caries des dents de lait, les problèmes dentaires des enfants et des adolescents, le rôle du fluor et de l’hygiène bucco-dentaire

  • Les dents chez l’adulte

    Dents de sagesse, détartrage, haleine fraîche, dents sensibles...

  • Les pathologies bucco-dentaires et leurs soins

    Caries, aphtes, abcès, mycose buccale, rôle de la salive, grincement des dents...

  • Les prothèses

    Les différents types de prothèses : couronne, inlay, bridge, prothèse amovible...

  • Les gencives

    Reconnaître et traiter les maladies des gencives. Le déchaussement des dents et ses traitements (détartrage, surfaçage, greffe, chirurgie...)

  • Les implants

    Qu’est-ce qu’un implant, indications et contre-indications, pose d’implants, prothèses sur implants, greffes osseuses...

  • Les choix esthétiques

    Beauté des dents : blanchiment, facettes et autres solutions esthétiques...

  • L'orthodontie

    Le rôle de l’orthodontie : pour qui ? quand et comment ?

  • Les dents et la santé

    Avoir de bonnes dents est l'un des nombreux facteurs d'un bon état de santé. Retrouvez les sujets directement liés à vos dents et à votre santé en général : alimentation, tabac, ronflements, infections à distance, diabète...

  • Prendre soin de ses dents

    Une bonne hygiène dentaire est primordiale pour conserver des dents et des gencives saines : brossage, dentifrice, fil dentaire, bains de bouche...

  • Informations pratiques

    Conseils pratiques (voyages, vacances) et informations sur le cabinet (honoraires...)

  • Quizz et jeux

    Testez vos connaissances grâce aux quizz et jeux.

  • L'équipement du cabinet dentaire

    Quelques explications sur les différents matériels technologiques utilisés au sein du cabinet dentaire

Le site du cabinet dentaire a été réalisé par Webdentiste.fr